Prestazioni socio-sanitarie rese in regime di accreditamento

Repubblica Italiana
In nome del Popolo Italiano
Tribunale Ordinario di Cosenza
Prima Sezione Civile

Il Giudice, dott., ha pronunciato la seguente

Sentenza n. 1369/2023 pubblicata il 04/08/2023

nella causa civile iscritta al n. 2331 R.G.A.C. dell’anno 2021, promossa

da

Centro di Solidarietà “XXX” S. Coop. a r.l., in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall’avv.; attrice

contro

Azienda Sanitaria Provinciale di Cosenza, in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall’avv.

convenuta

nonché contro

Regione Calabria, in persona del Presidente della G.R. e legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difesa dall’avv. Nicola Greco dell’Avvocatura Regionale ed elettivamente domiciliata presso lo studio dell’avv. Annibale De Franco, in Celico (CS), via Rjie, giusta procura in atti;

convenuta

avente ad oggetto: corrispettivo prestazioni sanitarie – adeguamento tariffario;

conclusioni delle parti: come da verbale di udienza del 18.04.2023.

Motivi della decisione

In fatto

Con citazione ritualmente notificata, il Centro di Solidarietà “XXX” S. Coop. a r.l. premetteva di essere gestore delle strutture “XXX ***” di *** e “***” di Malito (CS), accreditate con il SSR, e che, su ricorso delle associazioni di categoria, il Commissario ad acta nominato dal TAR Calabria per l’ottemperanza, giusta Decreto n. 454 del 28.10.2015, aveva approvato le tariffe per le strutture residenziali, semi-residenziali, di riabilitazione estensiva extraospedaliera, della salute mentale e delle tossicodipendenze di cui all’allegato verbale del 08.10.2010, precisandone la decorrenza dalla data di adeguamento di ogni singola struttura ai requisiti imposti dal Regolamento n. 13/09, e fino a nuovo intervento della Regione Calabria, rappresentato dalla DCA n. 15 del 04.02.2016, in cui approvate le nuove tariffe, con decorrenza dall’11.06.2015; rappresentava quindi di vantare le differenze di credito, per le prestazioni erogate dal 1° settembre 2009 all’11 giugno 2015, di € 448.187,50, per “XXX ***”, e di € 222.107,41 per la “***”, invocando condanna in solido dell’Asp di Cosenza e della Regione Calabria al pagamento della somma complessiva di € 670.294,91, oltre interessi e rivalutazione, vinte le spese di lite.

Costituitasi in giudizio, la Regione Calabria eccepiva preliminarmente il difetto di giurisdizione, appartenente al G.A., rappresentando nondimeno che, poiché l’attrice non presente tra i soggetti che avevano ottenuto giustizia ed ottemperanza dinanzi al TAR Calabria, i limiti oggettivi e soggettivi del giudicato le impedivano di reclamare alcunché a titolo di differenza tariffaria per le prestazioni erogate; contestava comunque la propria legittimazione passiva alla domanda di pagamento del corrispettivo per le prestazioni erogate in regime di accreditamento, ma previa stipula di apposita convenzione con l’ASP territorialmente competente, di conseguenza unica destinataria dell’azione, secondo peraltro unanime e specifico indirizzo ermeneutico della giurisprudenza di legittimità, eccependo altresì che, in ogni caso, non erano dovuti interessi ai sensi del d.lgs. n. 231/2002, in ragione della natura concessoria del rapporto, e concludeva invocando, nell’ordine, la declaratoria del difetto di giurisdizione, ovvero del difetto di legittimazione passiva, o, ancora, il rigetto della domanda attorea siccome infondata, vinte in ogni caso le spese di lite.

Dal canto suo, anche l’ASP di Cosenza, nel costituirsi in giudizio, eccepiva preliminarmente il difetto di giurisdizione del G.O., nonché il proprio difetto di legittimazione passiva, poiché per il periodo dal 2010 al 2015 si occupava della liquidazione del corrispettivo il Dipartimento n. 10 Politiche Sociali della Regione; rappresentava nondimeno, da ultimo, l’intervenuta prescrizione quinquennale del credito azionato, contestando il diritto ad ottenere pagamenti extrabudget, e concludendo per la declaratoria, in tesi, del difetto di giurisdizione o di quello di legittimazione passiva, ovvero, in ultima analisi, per il rigetto della domanda siccome infondata, vinte in ogni caso le spese di lite. Assegnati i termini di cui all’art. 183, comma 6, c.p.c., veniva ritenuta l’irrilevanza, ai fini della decisione, della consulenza contabile compulsata dall’attrice, di tal ché, all’udienza del 18 aprile 2023, la causa, sulle conclusioni rassegnate dalle parti, è stata introitata a sentenza, con termini per comparse conclusionali e di replica.

In diritto

La domanda attorea è infondata e, come tale, va respinta.

1. La declinazione della stessa in termini di pagamento della differenza tariffaria tra quanto stabilito dal Commissario ad acta e quanto effettivamente remunerato dall’ASP eo tempore per le prestazioni rese dal 1° settembre 2009 all’11 giugno 2015, esclude prima facie la fondatezza dell’eccezione di carenza di giurisdizione proposta sia dalla Regione Calabria che dall’ASP di Cosenza. È infatti univoco l’indirizzo ermeneutico delle Sezioni Unite, a mente del quale, laddove la domanda della struttura convenzionata si limiti alla pretesa del corrispettivo negoziale, non implicando valutazione alcuna sull’esercizio del potere discrezionale della P.A. (nel caso di specie, della Regione Calabria di fissazione delle tariffe per le prestazioni erogate, peraltro già oggetto di giudicato amministrativo), la giurisdizione rimane radicata in capo al G.O., dovendosi interpretare il c.d. petitum sostanziale della domanda proposta dalla attrice, ed affermarsi che “l’oggetto della tutela invocata si risolve, non già nel controllo di legittimità dell’esercizio dell’azione autoritativa della p.a., bensì nella verifica dell’esatto adempimento dell’obbligazione di pagamento” (tra le tante, Cass. SSUU n. 26205/2019).

2. Ciò posto, la domanda proposta dalla struttura convenzionata presenta delle evidenti criticità in punto di sua stessa prospettazione.

3. Ed invero, affrontando in primo luogo le ulteriori questioni preliminari, segnatamente quelle di carenza di legittimazione alla domanda prospettate sia dalla Regione Calabria che dall’ASP di Cosenza, va rilevato come, poiché la domanda attorea fondata sull’applicazione del giudicato formatosi in sede di ottemperanza, sia di conseguenza difficile capire a quale titolo il pagamento del corrispettivo venga richiesto, in solido, alla Regione Calabria ed all’ASP, anche e soprattutto in ragione della successiva produzione in giudizio, da parte della difesa dell’attrice, delle convenzioni stipulate con quest’ultima che regolavano l’erogazione delle prestazioni per gli anni oggetto della domanda.

Al riguardo, nondimeno, rileva l’indirizzo ermeneutico della giurisprudenza di legittimità, essendosi pronunciata la Suprema Corte proprio sull’interpretazione del sistema sanitario delineato dai provvedimenti della Regione Calabria, affermando in tre distinti arresti (Cass. nn. 22037, 22038 e 22039/2016), che “le obbligazioni derivanti dall’esecuzione di prestazioni socio-sanitarie rese in regime di accreditamento, non sono direttamente a carico della Regione, cui – in mancanza di un’espressa disposizione di legge che gli affidi la concreta gestione dei servizi – sono demandati unicamente compiti di programmazione, coordinamento e vigilanza, tra i quali anche la ripartizione tra le ASL delle risorse economiche, mentre è riservato a queste ultime ogni potere d’intervento diretto in materia di assistenza socio-sanitaria, ivi compresa l’instaurazione di rapporti contrattuali con le strutture pubbliche e private chiamate a rendere le relative prestazioni in regime di accreditamento” (sostanzialmente conforme, di recente, Cass. n. 7745/2020).

Il principio è stato invero affermato proprio in relazione alla fattispecie specifica, in cui, come nel caso di specie, la Regione chiamata a rispondere, nonostante la stipula del contratto con la sola ASP, della quota di spettanza del Fondo Sociale, ed appare quindi applicabile a fortiori allorquando non si controverta sulla quota sociale.

Nella motivazione di Cass. n. 22037/2016 cit., infatti, il riferimento è alla disciplina del Servizio Sanitario Regionale, “alla stregua della quale alle ASP è demandato ogni potere di intervento diretto in materia di assistenza socio-sanitaria, ivi compresa l’instaurazione di rapporti contrattuali con le strutture pubbliche e private chiamate a rendere le relative prestazioni in regime di accreditamento, rimanendo riservati alla Regione esclusivamente compiti di programmazione, coordinamento e vigilanza, tra i quali compresa anche la ripartizione tra le ASP delle risorse economiche necessarie per l’effettuazione dei predetti interventi; deve di conseguenza escludersi che l’esecuzione delle prestazioni rese dalle strutture accreditate in favore degli assistiti abbia potuto far sorgere obbligazioni a carico della Regione, rimasta estranea alla stipulazione della convenzione con l’ASP e comunque priva di ogni competenza al riguardo; … in questa prospettiva, significativo si ritiene il preambolo della deliberazione n. 685 del 2002, nella parte in cui si riferiva alla delibera della Giunta regionale 10 ottobre 2000, n. 643, con cui, richiamandosi l’art. 3-septies del d.lgs. n. 502 del 2002, era stato previsto lo stanziamento in bilancio di maggiori somme per il pagamento delle rette da parte delle ASL in favore delle strutture sociosanitarie private: nella medesima prospettiva, d’altronde, l’allegato alla delibera n. 685, pur subordinando la validità degli accordi contrattuali alla sottoscrizione anche da parte del Dirigente Generale del 15° Dipartimento della Regione Calabria, o di un suo delegato, precisava che la documentazione relativa al pagamento doveva essere inviata alle ASL, in tal modo lasciando intendere che, conformemente alla disciplina riportata, il corrispettivo era a carico dei predetti soggetti; pertanto, anche a voler ritenere che la Regione non potesse, con un proprio atto amministrativo, stabilire le condizioni di validità degli accordi in questione, i cui requisiti soggettivi andavano individuati sulla base delle competenze previste dalla disciplina legislativa di settore, dovrebbe comunque escludersi la possibilità di desumere dalla stipulazione degli stessi l’avvenuta instaurazione di un rapporto diretto con la Regione, ed il conseguente obbligo di quest’ultima di provvedere, sia pure parzialmente, al pagamento delle rette; la conclusione è, dunque, nel senso che, al di fuori dei casi in cui sia la stessa legge a prevedere l’instaurazione di rapporti con i terzi, in virtù dell’inerenza dell’atto da cui derivano all’esercizio di funzioni proprie o all’intervento diretto nelle vicende di enti da essa dipendenti, la Regione rimane normalmente estranea alla concreta gestione dei servizi socio-sanitari, essendo titolare di competenze riguardanti esclusivamente la sfera della programmazione, del coordinamento e della vigilanza sugli enti operanti nel settore, con la conseguenza che, in mancanza di un’espressa disposizione di legge che lo consenta, non sono ad essa riferibili in via diretta gli effetti degli atti posti in essere dai predetti enti nell’esercizio delle rispettive funzioni; e una siffatta disposizione non può essere ravvisata né nell’art. 7 della legge regionale n. 23 del 2003, avente, come si è detto, una portata riferibile esclusivamente ai rapporti finanziari interni all’area dei servizi socio-sanitari, né nell’art. 13 della legge regionale n. 24 del 2008, il quale anzi, nell’attribuire esclusivamente alle ASL la competenza in ordine alla stipulazione dei contratti con le strutture accreditate, depone chiaramente in senso contrario all’efficacia diretta di tali contratti nei confronti della Regione”.

Alla luce della chiarezza della motivazione dell’arresto, non sussiste quindi ragione alcuna di discostarsi dal principio affermato, peraltro ribadito anche in altre successive pronunce conformi della Suprema Corte (Cass. nn. 11924/2017, 17587/2018, 5982/2019).

In tutti gli arresti citati, infatti, si è ritenuto, sul presupposto che “il sistema sanitario nazionale istituito con la l. n. 833/1978 è stato attuato attraverso il D.Lvo 502/1992 che ha «regionalizzato» la sanità”, che “le diversità strutturali ed il minore o maggiore accentramento delle competenze devono essere ricercati all’interno delle differenti legislazioni regionali attraverso le quali, tenendo conto delle specifiche caratteristiche territoriali, è stata riorganizzata sia la struttura operativa sanitaria locale che l’esercizio delle funzioni amministrative necessarie per il suo funzionamento”, e su tali basi, nondimeno, è stato ribadito che la Regione Calabria, con la sua legislazione, ha ridefinito, per le prestazioni sanitarie, la disciplina dell’accreditamento confermando il conferimento alle ASP della legittimazione a stipulare gli accordi con le strutture pubbliche, demandando alle aziende sanitarie ogni potere di intervento diretto in materia di assistenza ed escludendo, con ciò, che potessero sorgere obbligazioni a carico della Regione, per tale motivo dovendosi conclusivamente escludere, secondo univoco indirizzo ermeneutico della giurisprudenza citata, che, per detta Regione, possa operare – diversamente che per altre (nello specifico, la Regione Lazio, oggetto di altre pronunce) – l’art. 1, comma 10, del decreto-legge 27 agosto 1983, n. 324, convertito in legge 27 ottobre 1993, n. 423: il riferimento a tale previsione normativa, dunque, deve ritenersi non conferente, e ciò anche in ragione del fatto che la fonte normativa idonea a fondare la legittimazione della Regione non potrebbe individuarsi in una deliberazione della Giunta regionale.

Ed a nulla rileva, nondimeno, la previsione eo tempore della potestà liquidatoria della pretesa da parte del Dipartimento n. 10 della Regione, poiché, in ogni caso, il pagamento effettivo avveniva sempre e comunque attraverso il meccanismo del trasferimento dei fondi necessari all’ASP, che provvedeva poi alla corresponsione del dovuto.

Della Regione Calabria, quindi, va ritenuta la carenza di legittimazione passiva alla domanda di pagamento del corrispettivo.

4. Su tali argomentazioni, è quindi possibile lo scrutinio del merito della controversia, all’esito del quale si giunge univocamente al prefato rilievo di infondatezza della domanda di pagamento dell’attrice.

La stessa presenta invero, in ragione della sua formulazione del tutto generica, specificamente stigmatizzata dalla difesa dell’ASP, un primo profilo di inammissibilità.

Ed infatti, tutte le convenzioni stipulate dalle strutture accreditate con l’ASP di Cosenza per gli anni oggetto della richiesta di pagamento delle differenze tariffarie, dal 2010 al 2015, ricalcavano uno schema tipico, volto ad evidenziare come la definizione, in contratto, dei volumi di prestazioni acquistate rappresentasse il livello massimo di spesa a carico del SSR, nell’ambito del quale riconoscibili e remunerabili esclusivamente le prestazioni erogate ai sensi della normativa vigente di riferimento, stabilendosi che i volumi di prestazioni da acquistare dall’Erogatore per gli anni in questione fossero pari alla somma stabilita, omnicomprensiva, che la struttura dichiarava espressamente di accettare, completamente ed incondizionatamente, come tetto massimo annuo, comprensivo anche delle prestazioni erogate nel periodo antecedente la sottoscrizione del contratto, sancendosi nondimeno che oltre il tetto massimo annuo non sarebbero stati riconosciuti oneri a carico del SSR, applicandosi il disposto di cui all’art. 8 quinquies, comma 2, lett. e-bis D.Lgs. n. 502/92 richiamato nelle premesse; tutte quelle convenzioni contenevano altresì la c.d. clausola di salvaguardia, ribadendosi esplicitamente che, con la sottoscrizione, la struttura accettava espressamente, completamente ed incondizionatamente il contenuto e gli effetti dei provvedimenti di determinazione dei tetti di spesa … in quanto atti che determinavano il contenuto del contratto, quanto anche che, sulla base di quella accettazione, la struttura rinunciava alle azioni/impugnazioni già intraprese avverso i predetti provvedimenti ovvero ai contenzioni instaurabili contro i provvedimenti già adottati e conoscibili.

A dispetto di tale tenore inequivoco delle clausole delle convenzioni, invece, il Centro di Solidarietà “XXX” ha introdotto il presente procedimento, proprio per ottenere la condanna al pagamento delle differenze tariffarie, non preoccupandosi minimamente di specificare se quella sua pretesa involgesse o meno prestazioni extra budget, ma fondandola unicamente sul giudizio di ottemperanza ottenuto da altri in sede amministrativa.

Anzi, a ben vedere, la richiesta, siccome volta al pagamento delle differenze, implica automaticamente una richiesta extra budget, che non può in alcun modo asseverarsi, per diverse ragioni.

4.1. In primo luogo, perché già nell’affermazione dell’efficacia erga omnes del giudicato di ottemperanza amministrativo insiti due errori: il primo, relativo alla natura di atto generale del DCA, che invece, secondo le più recenti – e condivisibili – pronunce della giurisprudenza di merito, è atto amministrativo plurimo, ossia non astrattamente applicabile (in analogia con la portata normativa della legge) ad una categoria indiscriminata o indefinita di soggetti, bensì più propriamente indirizzato ad una platea ben definita di destinatari.

Riesce quindi concettualmente arduo attribuire al decreto del Commissario ad acta nominato dal TAR Calabria l’efficacia voluta dalla difesa dell’attrice, a fronte invece di una sentenza che fa stato esclusivamente tra le parti del relativo giudizio amministrativo.

La differenza tra atto amministrativo generale ed atto plurimo, infatti, va individuata proprio nella scindibilità dell’atto, nonostante la sua veste formale unitaria, in distinte ed autonome determinazioni autonomamente lesive delle posizioni di ciascun destinatario; il DCA oggetto di causa, invero, non è affatto equiparabile a provvedimento di fissazione di tariffe valevoli per una pluralità indistinta di soggetti che si raffrontino con la P.A., bensì rappresenta, più propriamente, la specifica attribuzione ai soggetti ricorrenti dinanzi al TAR delle differenze tariffarie loro spettanti.

Il DCA oggetto di causa, dell’atto amministrativo generale, non ha nulla, ed anzi proprio la sua specificità in relazione alla destinazione di risorse economiche a distinte tipologie di prestazioni e strutture ne fa una sorta di archetipo dell’atto plurimo.

Di conseguenza, il presupposto secondo cui il DCA nei giudizi di ottemperanza instaurati da altri contro la Regione Calabria, faccia stato indistintamente anche per tutte le strutture erogatrici delle medesime prestazioni, appare contrario alla corretta qualificazione dell’atto amministrativo, prima ancora che ai limiti soggettivi ed oggettivi del giudicato.

Del tutto inconferente, al riguardo, il fatto, evidenziato nelle prime note 183 c.p.c. dalla difesa attorea, che in uno dei verbali (quello del 28.07.2015) prodromici alla adozione delle tariffe 2015 si facesse riferimento ad un tariffario non relativo all’esecuzione del giudicato; anzi, a ben vedere, quella notazione, asseverata dalle associazioni di categoria delle strutture erogatrici, stava proprio a rimarcare la netta distinzione tra quanto fatto dal Commissario ad acta in ottemperanza del giudicato amministrativo e quanto invece in itinere nel competente Dipartimento Regionale in relazione alla formazione del nuovo tariffario applicabile – in quanto, si badi, anch’esso atto plurimo nella prefata connotazione – a tutte le strutture con le quali l’ASP avrebbe in seguito stipulato le convenzioni di erogazione delle prestazioni sanitarie.

Non a caso, nel richiamato verbale si stigmatizzava ulteriormente, expressis verbis, che il nuovo tariffario, in ragione della sua ontologica diversità, non potesse in alcun modo incidere sull’operato del Commissario ad acta per l’esecuzione del giudicato, che aveva altro e diverso compito, ossia quello di individuare il tariffario dovuto – alle strutture in cui favore pronunciatosi il G.A. – secondo le previsioni del Regolamento Regionale n. 13/09 e sino alle modifiche apportate dal DCA n. 62/2015. Il richiamo a quel verbale, quindi, non porta argomenti a favore della tesi dell’attrice, semmai il contrario, e la prefata inestensibilità del giudicato già da sola condurrebbe de plano al rigetto della domanda attorea.

4.2. Nondimeno, la richiesta di pagamento delle differenze tariffarie a titolo di extra budget, ossia come surplus di quanto corrisposto in base alla convenzione stipulata, appare contraria alla intera interpretazione ermeneutica fornita dalla giurisprudenza, ordinaria ed amministrativa, dell’impianto legislativo, nazionale e regionale, della sanità pubblica.

Ed infatti, come ribadito ad ogni piè sospinto dall’intestato Tribunale in ognuno degli innumerevoli giudizi annoverabili nell’annoso contenzioso c.d. sanitario, ossia quello tra le strutture convenzionate e l’ASP, il sistema risponde al principio di necessaria ed immanente fissazione di un tetto di spesa nell’ambito delle convenzioni della sanità pubblica con quella privata, come plasticamente enunciato dall’Adunanza Plenaria del Consiglio di Stato nella decisione n. 4 del 12.04.2012, a mente della quale “il modello di servizio sanitario nazionale, che si è andato delineando a partire dal d. lgs. 30 dicembre 1992, n. 502” risulta “ispirato alla coniugazione del principio di libertà dell’utente con il principio di programmazione delle prestazioni a carico del servizio pubblico”; in tale contesto, “i tetti di spesa sono in via di principio indispensabili, date le insopprimibili esigenze di equilibrio finanziario e di razionalizzazione della spesa pubblica”.

Nello specifico, “la matrice autoritativa e vincolante delle determinazioni regionali in tema di limiti alle spese sanitarie si collega alla necessità che l’attività dei vari soggetti operanti nel sistema sanitario si dispieghi nell’alveo di una seria ed effettiva pianificazione finanziaria e di una attività di programmazione, tesa a garantire la corretta gestione delle risorse disponibili, e assume valenza imprescindibile in quanto la fissazione dei limiti di spesa rappresenta l’adempimento di un preciso ed ineludibile obbligo che influisce sulla possibilità stessa di attingere le risorse necessarie per la remunerazione delle prestazioni erogate”.

“La stessa Corte costituzionale (sentenza 26 maggio 2005, n. 200) ha chiarito che, anche nel regime dell’accreditamento introdotto dall’art. 8, comma 5 del d. lgs. n. 502 del 1992 … il principio di parificazione e di concorrenzialità tra strutture pubbliche e strutture private deve conciliarsi con quello di programmazione, che persegue lo scopo di assicurare la razionalizzazione del sistema sanitario nell’interesse al contenimento della spesa pubblica”; peraltro, poiché “l’esercizio consapevole del potere di programmazione non può che implicare una cognizione puntuale, da parte della Regione, delle risorse alle quali poter attingere onde garantire la remunerazione delle prestazioni sanitarie … si appalesa fisiologica anche la fissazione retroattiva del tetto regionale di spesa, anche in una fase avanzata dell’anno”.

Per inciso, quest’ultima notazione confligge inequivocabilmente con quanto ritenuto da sparuta giurisprudenza di merito, il cui sillogismo fissazione tardiva del tetto massimo/nullità della intera convenzione per violazione di norme imperative non appare peraltro neppure astrattamente praticabile, ampliando arbitrariamente la platea dei motivi di nullità del contratto, oltre che in contrasto con i principi espressi dall’univoco indirizzo ermeneutico della giurisprudenza sia ordinaria che amministrativa.

Vige quindi, come premesso, il principio di assoluta necessità della fissazione di un tetto massimo di spesa, anche in corso avanzato d’anno, al fine precipuo di garantire la imprescindibile esigenza di programmazione della spesa pubblica, soprattutto sanitaria e soprattutto in regioni – come la Calabria – nelle quali il sistema della sanità mista ha creato, negli anni, enormi disavanzi da coprire con piani di rientro ad hoc, determinando di conseguenza una gestione perennemente emergenziale e fatta di continui tagli alle risorse destinate alla sanità.

E quel principio, soprattutto, trova diretta corrispondenza nell’altro, più generale e sicuramente imperativo, della contabilità di Stato, che impone sempre la programmazione delle spese e la loro rendicontazione da parte della P.A., in ossequio al principio costituzionale di suo buon andamento, pena l’illegittimità dell’atto amministrativo.

Quanto fin qui argomentato è stato puntualmente avallato nella più recente giurisprudenza della Suprema Corte, secondo cui quello alla remunerazione delle prestazioni erogate extra budget è un diritto esistente solo in astratto, visto che, in concreto, la sua attuazione dipende dalla sussistenza delle risorse disponibili, circostanza che ne condiziona la stessa esigibilità (Cass. n. 27608/2019), occorrendo altresì che il creditore dia prova di quella esigibilità (Cass. n. 11629/1999).

Ancora più di recente, Cass. n. 13884/2020 ha ribadito che, nel deliberare il tetto di spesa, la P.A. non fa altro che adempiere ai suoi obblighi di legge di sana gestione delle finanze pubbliche, sicché l’ASP, comunicando alla struttura accreditata il limite di spesa determinato per l’erogazione delle prestazioni sanitarie, le viene, implicitamente ma inequivocamente, a manifestare il suo diniego di una spesa superiore, ovvero la sua volontà contraria a prestazioni ulteriori rispetto a quelle il cui corrispettivo sarebbe rientrato nel limite di spesa.

Né può giungersi a diversa opinione attraverso la prospettazione di prestazioni extra budget da ricomprendere nei c.d. L.E.A., interpretazione sconfessata dalle prefate necessità ed immanenza della fissazione del tetto massimo di spesa sostenibile per la sanità regionale nell’ambito delle risorse nazionali.

Quindi, in conclusione, la configurazione attorea di un obbligo in capo alla Regione e all’ASP di pagare le prestazioni extra budget, nel caso di specie, a prescindere dal tetto massimo previsto nelle convenzioni e sol perché altri hanno ottenuto dal giudice amministrativo tutela del diritto di fissazione di una diversa tariffa, non è possibile semplicemente perché siffatto obbligo sarebbe in palese contrasto con l’intero impianto di disciplina della sanità pubblica, disinnescando automaticamente altro, e sicuramente più importante, principio, che è quello della sostenibilità finanziaria e contabile della spesa sanitaria, che viene attuato e conseguito con la fissazione (anche in corso d’anno, e addirittura dopo la scadenza dell’esercizio annuale, fermo rimanendo il profilo, di competenza del G.A., di violazione del legittimo affidamento della struttura convenzionata) del tetto massimo di spesa annuale.

E – come premesso – dimostra di aderire a tale percorso argomentativo anche il principio fissato dal T.A.R. di Catanzaro nella sentenza n. 1056/2017, a mente del quale “in materia sanitaria, l’osservanza del tetto di spesa rappresenta un vincolo ineludibile che costituisce la misura delle prestazioni sanitarie che il SSN può erogare e può quindi permettersi di acquistare da ciascun erogatore privato; di conseguenza deve considerarsi giustificata (anche) la mancata previsione di criteri di remunerazione delle prestazioni extra budget, per la necessità di dover comunque rispettare i tetti di spesa e, quindi, il vincolo delle risorse disponibili, dovendosi al riguardo considerare che il legislatore ha disposto che, in condizioni di scarsità di risorse e di necessario risanamento del bilancio, anche il sistema sanitario non può prescindere dall’esigenza di perseguire obiettivi di razionalizzazione finalizzati al raggiungimento di una situazione di equilibrio finanziario, attraverso la programmazione e pianificazione autoritativa e vincolante dei limiti di spesa dei vari soggetti operanti nel sistema”.

Principio che ha trovato nondimeno l’avallo della terza Sezione del Consiglio di Stato, nella decisione n. 184 del 08.01.2019, in cui si legge che “la mancata previsione di criteri di remunerazione delle prestazioni extra budget può ritenersi giustificata dalla necessità di dover comunque rispettare i tetti di spesa e quindi il vincolo delle risorse disponibili, vincolo particolarmente rigoroso per le regioni che si trovano, in materia sanitaria, in stato di dissesto e sono state sottoposte a piani di rientro e al commissariamento”, come la Regione Calabria.

5. Per le complessive argomentazioni che precedono e come premesso, quindi, la domanda attorea non può trovare accoglimento, con ogni conseguenza in ordine al governo, in dispositivo, delle spese di lite, secondo soccombenza. L’obiettiva difficoltà della materia impedisce di accedere alla richiesta di condanna al risarcimento del danno da responsabilità aggravata invocata dalla convenuta ASP di Cosenza.

P.Q.M.

il Tribunale di Cosenza, nella prefata composizione monocratica, definitivamente pronunciando sulla causa pendente tra le parti indicate in epigrafe, ogni diversa istanza, eccezione e deduzione disattesa o assorbita, così provvede: – rigetta la domanda attorea;

– condanna il Centro di Solidarietà “XXX” S. Coop. a r.l. alla refusione delle spese di lite, che liquida – per ciascuna delle convenute – in complessivi € 6.000,00 per competenze professionali, oltre accessori di legge.

Così deciso in Cosenza il 3 agosto 2023

Il Giudice