Responsabilità della struttura sanitaria

REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
TRIBUNALE ORDINARIO di PISA
Sezione Unica CIVILE
Sezione Civile

Il Tribunale di XXXXX, in composizione monocratica, in persona del giudice dott.ssa, ha emesso la seguente

SENTENZA n. 527/2023 pubblicata il 07/04/2023

nella causa civile n. 517/2016 R.G.

TRA

XXXXX XXXXX (C.F. XXXXX) rappresentato e difeso dall’Avv. presso il cui studio elettivamente si domicilia, giusta delega dell’atto di citazione

ATTORE E

AZIENDA USL TOSCANA NORD OVEST (C.F. ), rappresentata e difesa dagli Avv.ti presso il cui studio elettivamente domiciliata, giusta delega a margine dell’atto di citazione

CONVENUTO

E CONTRO

Dott. XXXXX XXXXX (C.F. RSSLSN53T07G702T), rappresentato e difeso dall’Avv. presso il cui studio elettivamente è domiciliato

TERZO CHIAMATO

Conclusioni delle parti Come da note scritte depositate per l’udienza del 15.02.2022 in forma cartolare

FATTO E DIRITTO

Con atto di citazione regolarmente notificato, il sig. XXXXX XXXXX conveniva in giudizio innanzi all’intestato Tribunale l’AUOP per ivi sentirla condannare a “risarcire all’attore l’importo complessivo di euro 54.375 o quella somma maggiore o minore che sarà ritenuta di giustizia a titolo di danno non patrimoniale, oltre interessi sulle somme rivalutate fino al pagamento. Vittoria di spese e onorari del giudizio e spese di mediazione”.

A fondamento della domanda esponeva che:

– Nell’ottobre 2013, previa prenotazione tramite CUP di una visita ortopedica presso il distretto sanitario di XXXXX, riceveva dal medico ortopedico prescrizione per l’acquisto del farmaco necessario per l’esecuzione di un’infiltrazione di condrotide alle ginocchia;

– Acquistato il farmaco da parte dell’attore, suddetta infiltrazione veniva eseguita dal medico in data 23.10.2013;

– L’indomani insorgeva sintomatologia dolorosa con progressivo peggioramento delle condizioni di salute (febbre alta, tumefazione, gonfiore alle ginocchia, impossibilità di deambulare) che lo costringeva a recarsi, in data 29.10.2013, presso il Pronto Soccorso dell’AUOP ove veniva ricoverato fino all’11.01.2014, con diagnosi di “artrite settica iatrogena delle ginocchia da Staphylococcus aureus complicata da setticemia”;

– Risulta indubbia la riconducibilità causale delle lesioni e delle complicanze susseguite alle infiltrazioni articolari effettuate dal medico dell’Azienda sanitaria, trattandosi di infezione iatrogena rispetto alla quale è individuabile un legame cronologico ed anatomico con la prestazione eseguita presso i locali dell’AUOP;

– Esperito infruttuosamente il tentativo di mediazione obbligatoria, concluso con verbale di mancato raggiungimento dell’accordo per indisponibilità all’adesione dell’Azienda, l’attore incardinava il presente giudizio al fine di sentir condannare controparte al risarcimento dei danni subiti per effetto dell’operato del sanitario negligente e non conforme alla regola medica, ricorrendo chiari profili di malpractice medica riconducibili, tra l’altro, all’inosservanza dei necessari standard igienici (“per evitare l’infezione sarebbero stati sufficienti un ago sterile, l’uso di guanti sterili e una disinfezione accurata della cute prima e dopo l’iniezione nonch la cura e l’adeguato trattamento igienico degli ambienti”).

Fissata l’udienza di comparizione, si costituiva in giudizio l’AUOP contestando la pretesa attorea siccome infondata in fatto e in diritto e chiedendo al Giudice autorizzazione alla chiamata in causa del terzo Dott. XXXXX XXXXX, in qualità di professionista che aveva concretamente provveduto all’esecuzione dei trattamenti sanitari contestati sul paziente.

A sostegno della propria difesa la convenuta eccepiva, in prima istanza, che non sarebbe possibile rinvenire, nell’operato del sanitario, alcun profilo di negligenza ed imperizia rilevante ai fini della imputazione di responsabilità professionale. Deduceva, in ogni caso, la propria carenza di legittimazione passiva in ragione del fatto che il dott. XXXXX operava come specialista convenzionato in regime autonomo e che, pertanto, l’AUOP non potrebbe essere chiamata a rispondere della condotta negligente dal medesimo posta in essere; e infine sosteneva di aver provveduto già nel 2007 ad eliminare dal prontuario farmaceutico la possibilità di eseguire infiltrazioni intra-articolari di acido ialuronico come pure la somministrazione di farmaci acquistati personalmente dai pazienti. Con la conseguenza dunque, concludeva la difesa della convenuta, che la responsabilità dei fatti accorsi dovrebbe essere ascritta esclusivamente alla condotta del professionista terzo chiamato (nei confronti del quale l’Azienda provvedeva medio tempore ad aprire un procedimento disciplinare per violazione della nota aziendale del 16.03.2007 “con la quale era stata comunicata a tutti gli specialisti ortopedici l’eliminazione dei medicinali contenenti acido ialuronico per infiltrazioni dal prontuario terapeutico dell’azienda nonch la violazione della delibera regionale DGRT n. 292/1999 che inibisce l’uso di farmaci portati dal paziente”), non essendo il danno lamentato riconducibile ad alcuna inadempienza delle obbligazioni gravanti sull’Azienda.

A ciò il procuratore di parte convenuta, infine, aggiungeva che – diversamente da quanto affermato nell’atto introduttivo della controversia – i danni di cui l’attore si duole sarebbero riconducibili unicamente alle sue pregresse patologie mediche (gonartrosi bilaterale ed encefalopatia vascolare cronica) di concerto all’insorgenza di complicanze non prevedibili e che, in ogni caso, controparte non avrebbe assolto l’onere della prova in ordine alla sussistenza e quantificazione del danno biologico richiesto in liquidazione.

Concesso termine per la chiamata in causa del terzo, si costituiva ritualmente il dott. XXXXX XXXXX il quale contestava la riconducibilità causale delle lesioni e delle complicanze riportate alle infiltrazioni articolari da lui eseguite nonché l’inosservanza dei principali presidi igienico-sanitari, avendo il medesimo eseguito la prestazione a regola d’arte ed essendo l’infezione lamentata di tipo non iatrogeno “in quanto il legame cronologico ed anatomico tra i due eventi – infiltrazione ed infezione – risulta totalmente inesistente” come pure il nesso di causalità, essendo quest’ultimo elemento centrale nella definizione della responsabilità professionale del medico. Aggiungeva inoltre che, diversamente da quanto asserito dalla convenuta, l’Azienda Sanitaria “era ed a conoscenza e consente l’utilizzo da parte dei medici dell’acido ialuronico portato dai pazienti” come sarebbe confermato da alcune comunicazioni versate in atti e, infine, che l’eccezione preliminare di carenza di legittimazione passiva sollevata dall’Azienda comparente sarebbe del tutto destituita di fondamento giacché il rapporto convenzionato a tempo indeterminato del Dott. XXXXX con l’Azienda ha sicuramente natura di rapporto parasubordinato, in quanto si tratta di attività che si concretizza in una prestazione di opera continuativa e coordinata, prevalentemente personale”. Con l’effetto quindi che “nel caso di specie trova applicazione l’art. 1228 c.c., secondo il quale il debitore che nell’adempimento dell’obbligazione si vale dell’opera di terzi, risponde anche dei fatti dolosi o colposi di costoro” e ciò “indipendentemente dal fatto che lo stesso [id est, il medico] sia legato all’Azienda da un rapporto di natura subordinata o sia uno specialista convenzionato in regime di para subordinazione”, cosicché – conclude – “non potrà che addivenirsi ad una pronuncia in via preliminare che dichiari il difetto di legittimazione passiva del dott. XXXXX e disponga l’estromissione dello stesso dal presente giudizio”.

Instaurato pertanto il contraddittorio come da rito mediante la costituzione in causa di parte convenuta e del terzo chiamato, si procedeva dunque all’istruzione del procedimento mediante espletamento delle prove orali richieste dalle parti con il deposito della seconda memoria ex art 183 co. VI c.p.c. Escussi i testi, con ordinanza del 13.11.2017 l’allora Giudice istruttore disponeva l’esecuzione di una CTU medico-legale tesa a vagliare – sulla base della documentazione già versata in atti o nella disponibilità delle parti nonché a fronte dei necessari accertamenti medici da eseguirsi sul paziente – le condizioni di salute dell’attore al momento delle cure mediche per cui è causa e successivamente ad esse, la sussistenza di profili di negligenza medica addebitabili al sanitario intervenuto e suscettibili di fondare un addebito di responsabilità professionale, la prevedibilità e prevenibilità della patologia e la determinazione degli esiti dannosi eventualmente riportati dall’attore.

Depositato l’elaborato eseguito ad opera del collegio peritale (dott. xxx e dott. xxx) a seguito della concessione di diversi termini di proroga per il completamento dell’incarico e ritenuta pertanto la controversia matura per la decisione, le parti precisavano le conclusioni mediante il deposito di sintetiche note scritte autorizzate e all’udienza del 15.12.2022 il Giudice assegnava i termini di legge per il deposito di comparse conclusionali e di successive note di replica.

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Così ricostruiti i fatti e lo svolgimento del processo, nel merito ritiene questo Giudice che le domande attoree siano fondate e quindi meritevoli di accoglimento.

Preliminarmente occorre evidenziare che, nel presente giudizio, l’attore incardinava la causa al fine di ottenere la condanna dell’AUOP al risarcimento del danno non patrimoniale dal medesimo sopportato per effetto della cattiva esecuzione dei trattamenti sanitari cui si sottoponeva nell’ottobre 2013 ovverosia allorquando, in occasione di una visita ortopedica eseguita presso le strutture dell’Azienda sanitaria previa prenotazione tramite il C.U.P., lo specialista (terzo chiamato nel presente giudizio) gli prescriveva un’infiltrazione bilaterale di “condrotide” alle ginocchia, accordandosi inoltre con il paziente per effettuare l’iniezione il successivo 23.10.2013 previo acquisto del farmaco da parte di quest’ultimo.

Ebbene, ritiene questo Giudice che le circostanze dedotte da parte attrice a fondamento delle avanzate domande risarcitorie trovino anzitutto conforto negli accertamenti medico-legali di cui alla disposta CTU. In quella sede, in particolare, in risposta ai quesiti predisposti dal Tribunale agli ausiliari nominati, è chiaramente emersa quale unica condotta censurabile quella facente capo al dott. XXXXX, terzo chiamato nel presente giudizio su istanza della convenuta Azienda Ospedaliera, avendo lo stesso assistito il paziente nel corso della visita ortopedica da questi prenotata mediante il CUP della Regione Toscana ed avendo il professionista eseguito il trattamento locale endoarticolare sull’attore, cui sono causalmente riconducibili le conseguenze pregiudizievoli da questi lamentate ed effettivamente accertate dai periti.

Questi ultimi, infatti, affermano espressamente che “La patologia lamentata dall’attore (artrite settica da staphylococcus aureus) si effettivamente concretata ed causalmente riconducibile alle cure praticate dal dott. XXXXX (infiltrazione bilaterale di Condrotide alle ginocchia). Nell’operato del dott. XXXXX sono riscontrabili profili di discostamento dalle regole dell’arte, per difetto di perizia e, attendibilmente, di diligenza”.

Più specificatamente, gli ausiliari del Giudice evidenziano che “… appare plausibile asserire che l’inadeguata condotta sanitaria tenuta dal dottor XXXXX che risiede nella verosimile mancata adesione alle procedure di aspesi in caso di infiltrazioni intra- articolari e successivamente nella insufficiente gestione diagnostico-terapeutica costituiscano fattori causali nel determinismo dei reliquati permanenti palesatisi a carico del Signor XXXXX. Nello specifico, l’incongruo trattamento infiltrativo praticato dal medico rappresenta il primum movens nella colonizzazione batterica intra-articolare e nell’insorgenza dell’artrite settica; in aggiunta il mancato riconoscimento o la sottovalutazione del quadro di esordio dell’artrite ha implicato un ritardo nell’eradicazione dell’infezione e un ineluttabile aggravamento degli esiti permanenti”.

In altri termini, i periti individuano due profili di negligenza nell’esecuzione della prestazione professionale del sanitario suscettibili di fondare un addebito di responsabilità: il primo, attiene alle modalità di esecuzione della prestazione, dal momento che “a fronte di totale assenza documentale […] non possibile accertare e comprovare l’attuazione di una corretta e completa strategia di asepsi nel corso delle procedure iniettive (comprendente non solo l’utilizzo di siringa e guanti sterili ma anche l’adeguato lavaggio delle mani da parte del sanitario e la disinfezione cutanea locoregionale pre e post-infiltrazione)”, con la conseguenza che – mancando, come rilevato, una contestuale infezione sistemica o altri fattori di rischio esogeni o endogeni tali da comportare altre ipotetiche modalità di insorgenza dell’infezione – “appare prevalente l’ipotesi per cui la complicanza de qua sia stata cagionata da un difetto di sterilità durante l’approccio terapeutico posto in essere dall’operatore”, con conseguente inadempimento delle obbligazioni dovute durante l’esercizio dell’attività professionale.

Il dato anamnestico di infiltrazione intra-articolare di farmaco, in assenza di altri fattori sospetti o noti, fa dunque propendere – alla luce di un’analisi tecnica – per l’ipotesi di una infezione di origine iatrogena, la cui causa va ricercata, quanto al caso di specie, alla inosservanza dei consoni presidi igienico-sanitari, giacché  “una asepsi inadeguata nel corso della procedura iniettiva aumenta sensibilmente il rischio di infezione”; rischio che si poi effettivamente concretizzato nel caso di specie, oggetto della presente controversia. Il secondo profilo di addebito attiene invece al contegno tenuto dal professionista successivamente alla comparsa della sintomatologia infettiva, allorquando il medesimo – allertato dal paziente e dai familiari di questi dell’insorgenza di effetti pregiudizievoli successivi all’infiltrazione intrarticolare – “dopo il riscontro di versamento articolare bilaterale si limitava a praticare una artocentesi”, così integrando profili di omissione in ordine ai necessari accertamenti diagnostici e terapeutici.

Precisa infatti il collegio peritale che “secondo una più scrupolosa condotta professionale il medico di fronte ad un quadro clinico compatibile con artrite settica, avrebbe dovuto inviare il paziente presso struttura ospedaliera per eseguire esame microbiologico del liquido intra-articolare ed intraprendere terapia antibiotica per via endovenosa, soprattutto in considerazione delle possibili complicazioni anche severe della patologia”.

Più specificatamente il medico, in data 28.10.2013 in occasione della visita domiciliare all’attore, incorreva in negligenza nella misura in cui – sottovalutando la situazione clinica in corso – si limitava erroneamente ad eseguire un’artrocentesi senza garanzia alcuna del rispetto dei presidi di asepsi (come emerge dalle dichiarazioni rese dai testi, da cui risulta che il terzo chiamato effettuava l’intervento omettendo di igienizzare le mani e senza l’utilizzo di guanti), così mancando di inviare tempestivamente il paziente ad una struttura ospedaliera e, per l’effetto, ritardando colposamente l’esecuzione dell’antibiogramma e della relativa terapia antibiotica.

Ritardo che, come ben emerge nella perizia, da un lato favoriva la propagazione per via ematica dell’infezione batterica e dall’altro comportava l’insorgenza di uno stato di setticemia, successivamente rilevato dall’emocoltura eseguita in data 9.11.2013.

Con la conseguenza che, concludono i CCTTUU, il mancato riconoscimento o la sottovalutazione del quadro di esordio dell’artrite ha implicato un ritardo nell’eradicazione dell’infezione e un ineluttabile aggravamento degli esiti permanenti, essendo la tempestività dell’inizio della terapia un elemento fondamentale per la riuscita del trattamento antibiotico nei casi di infezione intra-articolare.

Si legge infatti che “appare plausibile asserire che l’inadeguata condotta sanitaria tenuta dal dottor XXXXX che risiede nella verosimile mancata adesione alle procedure di aspesi in caso di infiltrazioni intra-articolari e successivamente nel a insufficiente gestione diagnostico-terapeutica costituiscono fattori causali nel determinismo dei reliquati permanenti palesatisi a carico del Signor XXXXX”.

Detti rilievi, opportunamente motivati ed argomentati dagli ausiliari del Giudice sulla scorta dell’esame del compendio probatorio versato in atti, appaiono altresì confortati dalle risultanze delle prove orali eseguite nell’istruttoria del procedimento, essendo coerenti con le dichiarazioni rese dai testi escussi all’udienza del 26.10.2017, dalle quali emerge che il sanitario era solito eseguire dette procedure di infiltrazione senza garanzia del rispetto dei principali presidi di asepsi. Presidi che, come rilevano le risposte rese dai testi Giuliana Guelfi e Lucia di Bianchi, non venivano ottemperati nel caso concreto: le stesse hanno infatti dichiarato che in data 28.10.2013 il sanitario, recatosi personalmente presso l’abitazione dell’attore su sollecitazione del figlio di questi, interveniva sul ginocchio senza lavarsi le mani, n prima n dopo l’intervento, e senza indossare i guanti di protezione.

Occorre inoltre sottolineare che la valutazione dei periti tiene altresì in debita considerazione le pregresse condizioni di salute dell’attore, segnalando come le stesse si caratterizzavano per l’insorgenza di un preesistente pregiudizio anatomico-funzionale a carico delle ginocchia, consistente nella gonartrosi bilaterale con significativa espressività clinica. Orbene, diversamente da quanto avanzato dai procuratori di parte convenuta e del terzo chiamato, la preesistente compromissione dello stato di salute articolare del paziente costituisce a ben vedere non già un elemento suscettibile di escludere la rilevanza causale della negligente prestazione medica, non essendo in alcun modo possibile (né essendo tale rilevanza in alcun modo confortata sul piano probatorio) sostenere che le conseguenze pregiudizievoli patite dall’attore siano causalmente riconducibili alla sua già precaria condizione di salute; bensì una circostanza che il sanitario avrebbe dovuto tenere in debita considerazione nella prestazione medica (sia in punto diagnostico sia in punto esecutivo), così prestando maggiore precauzione nell’esecuzione del trattamento sull’assunto che il pregresso stato di salute articolare dell’attore avrebbe dovuto far apparire come maggiormente probabile l’insorgenza di complicanze e pregiudizi del tipo di quelli poi effettivamente concretatisi, essendo “il possibile insorgere della patologia, secondo una valutazione ex ante, prevedibile e prevenibile”.

In altri termini, la perizia ravvisa una negligenza medica nella trattazione della patologia dell’attore; negligenza che, diversamente da quanto sostenuto dalla difesa dell’AUOP e del Dott. XXXXX, va collocata sia nell’esecuzione del trattamento di infiltrazione intra-articolare (per il mancato rispetto dei protocolli di aspesi) sia nel trattamento medico- diagnostico successivo all’insorgenza delle sintomatologie infettive. Ravvisata in questi termini l’inosservanza delle buone pratiche medico- assistenziali, occorre ora evidenziare che – nel medesimo elaborato peritale – è inoltre chiaramente emersa la rilevanza eziologica, rispetto ai fatti per cui è causa, della condotta negligente sopra descritta, avendo gli ausiliari precisato, in risposta allo specifico quesito formulato in sede di conferimento dell’incarico, la “correlazione causale diretta tra l’artrite settica insorta ai danni del signor XXXXX e le infiltrazioni articolari alle ginocchia praticate dal dottor XXXXX”. Specificano infatti i CCTTUU che possibile ravvisare “una chiara concordanza cronologica ed una evidente continuità fenomenologica tra infiltrazione ed infezione”; e ancora, “vi è altresì compatibilità dal punto di vista della idoneità lesiva e topografica, visto che lo stafilococco è un batterio saprofita della cute umana che a causa di mancata asepsi o del materiale usato o della mancata disinfezione della cute stato introdotto con l’ago nelle articolazioni”.

Detto rilievo, quanto alla sussistenza di un nesso eziologico tra la condotta addebitabile al sanitario e i fatti lesivi per cui è causa, è altresì rasserenato dall’esclusione di ulteriori fattori concausali, dando i tecnici debitamente conto di come – esaminati gli atti di causa, come pure la documentazione medica prodotta dalle parti nonché visitato il paziente – “non emergono ulteriori elementi in grado di spiegare eziopatologicamente l’insorgenza della artrite settica bilaterale da stafilococco”.

La negligenza professionale rispetto ai danni patiti dall’attore, così come individuata nelle condotte del sanitario sopra richiamate – sostengono gli ausiliari – appare causalmente efficiente, avendo i CCTTUU ravvisato la sussistenza di un diretto nesso causale, come sopra specificato, tra le lesioni riportate dall’attore e la condotta sanitaria, siccome non rispondente all’esatta e corretta prestazione dovuta in ossequi alle Linee Guida e alle buone regole clinico-assistenziali.

Per tutto quanto sopra esposto, consegue alle considerazioni svolte che la domanda dell’attore sia fondata in punto di an, essendo possibile individuare profili di malpractice medica suscettibili di fondare un addebito di responsabilità in capo al medico.

Quanto a quest’ultimo assunto, preme evidenziare l’infondatezza dell’eccezione di difetto di legittimazione passiva sollevata dalla difesa dell’Azienda Sanitaria la quale – evidenziando che convenuta e terzo chiamato non sussisteva un rapporto di lavoro subordinato, essendo lo specialista medico convenzionato a tempo indeterminato della ex ASL 5 – afferma la totale estraneità ai fatti di cui è causa, essendo i profili di addebito imputabili unicamente al professionista e non anche alla struttura ospedaliera.

Sul punto preme evidenziare che, diversamente da quanto vorrebbe sostenere il procuratore della convenuta, la circostanza formale dell’inquadramento contrattuale del professionista nella struttura dell’Azienda Ospedaliera si rivela, a ben vedere, del tutto inconferente ai fini di una dichiarazione di esonero da responsabilità dell’AOUP. Militano in tal senso non solo l’elemento fattuale che l’attore provvedeva alla prenotazione della visita ortopedica specialistica per il tramite del Centro Unico Prenotazioni, ovverosia di un servizio pubblico connesso all’erogazione delle prestazioni sanitarie da parte dell’Azienda Ospedaliera; ma anche il rilievo che – ai fini che qui interessano – la figura del medico professionista convenzionato semi-dipendente appare assimilabile a quella del sanitario legato all’Azienda da un rapporto di lavoro subordinato, instaurandosi tra le due parti contrattuali un rapporto sinallagmatico di natura continuativa e caratterizzato da stabilità, e concretandosi l’obbligazione del medico in una prestazione di opera continuativa e coordinata tale da integrare un rapporto avente natura parasubordinata. Ad ogni modo, detto elemento non si rivela in ogni caso idoneo ad escludere la responsabilità dell’Azienda ospedaliera, chiamata a rispondere a titolo contrattuale dell’inadempimento degli obblighi latu sensu di protezione derivanti dal contatto sociale qualificato che, siccome suscettibile di fondare un addebito per responsabilità ex art 1218 c.c., comporta anche l’applicazione della disposizione di cui all’art 1228 c.c., a norma della quale il debitore, che nell’adempimento si avvale dell’opera di terzi, risponde anche dei fatti dolosi e colposi di costoro.

Orbene, è evidente come – anche laddove si intenda disconoscere il carattere para-subordinato che legava lo specialista all’Azienda ospedaliera – quest’ultima debba comunque essere chiamata a rispondere della condotta negligente del primo, siccome idoneo a rientrare nella categoria degli “ausiliari” ovverosia dei soggetti che materialmente si adopera nell’esecuzione della prestazione dovuta, tra cui rientra certamente il medico convenzionato con un ente ospedaliero – come pacificamente affermato dalla giurisprudenza di legittimità (cfr., ex multis, Cass. Civ. sent. n. 27285/2013; Tribunale , Benevento , sez. II , 06/07/2022 , n. 1584 In virtù della (ormai assodata) natura contrattuale della responsabilità della struttura sanitaria, questa risponde non solo delle obbligazioni direttamente poste a proprio carico, ma anche in via solidale del ‘opera svolta dai propri dipendenti ovvero ausiliari (personale medico e paramedico), secondo lo schema proprio dell’ art. 1228 c.c. , a nulla rilevando che il medico che ha eseguito l’intervento chirurgico (a cui può essere parificato il medico che, più in generale, ha reso la prestazione sanitaria) sia o meno inquadrato nell’organizzazione aziendale della struttura sanitaria, né che lo stesso sia stato scelto dal paziente ovvero sia di sua fiducia, posto che la prestazione del medico è comunque indispensabile alla struttura sanitaria per adempiere l’obbligazione assunta con il paziente e che, ai fini predetti, è sufficiente la sussistenza di un nesso di causalità tra l’opera del suddetto ausiliario e l’obbligo del debitore).

Tanto chiarito, appare opportuno ricordare che, in tema di risarcimento del danno da responsabilità medica, la giurisprudenza di legittimità ha in più occasioni avuto modo di precisare che occorre raggiungere la prova, secondo il criterio del “più probabile che non”, sia in ordine all’avvenuta violazione delle regole di diligenza medico-professionale sia in ordine alla sussistenza di un nesso di derivazione causale tra la condotta del sanitario ed il danno, costituendo questi due accertamenti diversi e concettualmente distinti (cfr., ex multis, Cass. 16 ottobre 2007, n. 21619; Cass. civ., sez. III, 9 giugno 2011).

Rispetto a tutto quanto sopra, del tutto prive di pregio si rivelano infine le osservazioni formulate dai CTP di parte convenuta e del terzo chiamato, che contestano non solo le conclusioni dei periti ma anche il percorso medico e causale ad esse posto alla base.

Sul punto occorre evidenziare che gli ausiliari – lungi dal fornire una risposta al quesito del Giudice secondo una logica meramente presuntiva o probabilistica – a ben vedere hanno adeguatamente motivato le argomentazioni poste alla base delle dedotte conclusioni, alla luce non solo di un competente esame degli elementi del caso concreto ma anche della letteratura scientifica in materia, adeguatamente riportata a suffragio delle determinazioni tecniche, con la conseguenza dunque che le osservazioni di parte appaiono sono solo smentite ma anche del tutto destituite di fondamento, siccome inidonee a compromettere l’attendibilità dell’accertamento tecnico.

Ebbene, nella vicenda per cui causa, l’accertamento peritale ha dato esito positivo in ordine a entrambi ai profili di indagine necessari ai fini dell’imputazione di responsabilità, con la conseguenza dunque che la pretesa dell’attore risulta essere, in punto di an debeatur, pregevole. Può, dunque, riconoscersi all’odierna attrice un danno biologico iatrogeno quantificabile nella differenza monetaria tra il danno pari al 18%, per come residuato all’esito dell’omesso comportamento doveroso, e il danno pari al 9 %, che comunque la paziente avrebbe riportato anche in assenza del comportamento censurabile dei sanitari (ex multis, cfr. Tribunale , Napoli , sez. VIII , 14/04/2020 , n. 2734 Il danno iatrogeno è un danno differenziale per liquidare il quale occorre procedere con il metodo logico della prognosi postuma e quindi stabilire quale sarebbe stato il grado di invalidità permanente, la durata della malattia, il danno morale ed il danno patrimoniale che l’attore avrebbe subiti ove il sanitario non fosse incorso in colpa professionale nonché stabilire quale sia l’effettivo grado di invalidità permanente, l’effettiva durata della malattia, l’effettivo danno morale e l’effettivo danno patrimoniale patito dall’attore per poi infine detrarre il valore globale delle singole voci raggiunto dal primo calcolo dal valore globale raggiunto dal secondo calcolo).

Tanto chiarito, per la concreta liquidazione del danno in questione occorre fare applicazione delle tabelle elaborate dal Tribunale di Milano, tabelle fatte proprie anche da numerosi altri uffici giudiziari, ed i cui valori appaiono corrispondere anche ad una valutazione secondo equità di tale tipologia di danno non patrimoniale, nonché perfettamente rispondenti alla tipologia delle lesioni ed all’età della paziente (80 anni all’epoca dei fatti).

In particolare si fa riferimento all’ultima versione delle tabelle di Milano adottata, che recependo anche le indicazioni fornite dalle sentenze delle Sezioni Unite, elaborando i criteri in precedenza adottati per la liquidazione del danno biologico, ha determinato la quantificazione tabellare del danno non patrimoniale in via unitaria, ivi inclusa la componente legata alle sofferenze soggettive sofferenze che nella fattispecie devono ritenersi sussistenti se non altro in via di presunzione, tenuto conto dell’entità e natura del trauma subito.

Ebbene, in applicazione dei suddetti criteri, tenuto conto di 75 giorni di inabilità assoluta, di 30 giorni di inabilità parziale al 75%; di giorni 30 di inabilità parziale al 50% e infine di giorni 30 di inabilità parziale al 25%, compete all’attore un risarcimento del danno non patrimoniale iatrogeno nella misura di 30.548,00 euro (pari alla differenza tra euro 56706,00 per il danno al 18% e euro 26158,00 per il danno al 9%).

Spetta, quindi, a parte attrice l’importo complessivo di 30.548,00 euro il tutto liquidato all’attualità, ma all’attore compete altresì il danno da ritardo, da liquidarsi mediante applicazione di interessi al saggio legale sugli importi liquidati, devalutati all’epoca del fatto e di anno in anno rivalutato secondo gli indici istat foi, dal giorno del fatto sino alla pubblicazione della presente sentenza.

L’accoglimento della domanda attorea impone la disamina della domande proposte in via subordinata dalla convenuta azienda che ha chiesto “nella denegata ipotesi di accoglimento della domanda di parte attrice, ritenere e dichiarare la responsabilità esclusiva del terzo chiamato in causa dott. XXXXX XXXXX e pertanto condannare lo stesso come sopra a corrispondere direttamente tutte le somme che risulteranno dovute al Sig. XXXXX per capitale, interessi e spese legali; – in via ulteriormente subordinata, accertare e dichiarare il diritto di regresso dell’Azienda USL Toscana Nord Ovest nei confronti del dott. XXXXX XXXXX per quanto la stessa fosse tenuta a risarcire in favore dell’attore. In ogni caso con vittoria di spese e compensi di causa.”

Posto che non vi stata un’estensione della domanda attorea nei confronti del terzo chiamato e che anzi questa è stata ripetutamente esclusa dal primo, rimarcando l’irrilevanza dei rapporti tra medico e struttura ai fini dell’accoglimento della domanda proposta, non può essere accolta la domanda di condanna diretta del terzo chiamato nei confronti dell’attore. Questi, infatti, ha insistito nella domanda formulata in atto di citazione e dunque per la condanna nei confronti della sola azienda con la conseguenza che occorre procedere alla disamina della domanda di regresso proposta in via ulteriormente subordinata dalla convenuta nei confronti del terzo chiamato.

Ebbene, per individuare il credito da regresso si deve tenere conto del contributo personale all’illecito dell’ausiliario e della riconduzione del danno all’inadempimento dell’obbligazione sanitaria e quindi non soltanto la colpa esclusiva del medico rispetto allo specifico evento di danno, ma la derivazione causale di quell’evento dannoso da una condotta del tutto dissonante rispetto al piano dell’ordinaria prestazione dei servizi di spedalità, in un’ottica di ragionevole bilanciamento del peso delle rispettive responsabilità sul piano dei rapporti interni.

Occorre, quindi, che al comportamento colposo del medico si affianchi l’evidenza di un difetto di correlate trascuratezze nell’adempimento del contratto di spedalità da parte della struttura, comprensive di controlli atti a evitare rischi dei propri incaricati.

Ebbene, nel caso di specie, all’esito degli accertamenti peritali espletati che hanno evidenziato l’inadeguata condotta sanitaria tenuta dal dottor XXXXX consistita nella verosimile mancata adesione alle procedure di aspesi in caso di infiltrazioni intra-articolari e successivamente nella insufficiente gestione diagnostico-terapeutica, unitamente all’utilizzazione di un farmaco vietato dalla struttura sanitaria e proveniente dall’esterno, per il quale stata anche elevata sanzione disciplinare, palesa la sussistenza di responsabilità esclusiva in capo al sanitario e impone l’accoglimento della domanda di rivalsa formulata dall’azienda ospedaliera.

Ne consegue che il terzo chiamato deve essere condannato a tenere indenne la convenuta di quanto questa sarà tenuta a corrispondere all’attore per effetto della presente pronunzia di condanna.

Le spese di lite seguono la soccombenza e si liquidano come da dispositivo tenuto conto dei parametri di cui al dm 147/2022.

Vanno definitivamente poste a carico del terzo chiamato le spese di ctu già liquidate con separato decreto.

P.Q.M.

Il Tribunale di XXXXX, definitivamente pronunciando nella controversia civile proposta come in epigrafe, così provvede:

ACCOGLIE la domanda proposta dall’attore XXXXX XXXXX nei confronti della convenuta AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA PISANA;

CONDANNA per l’effetto la convenuta al pagamento in favore dell’attore di euro € 30.548,00 euro a titolo di risarcimento del danno, liquidato all’attualità, oltre interessi al saggio legale sugli importi liquidati, devalutati all’epoca del fatto e di anno in anno rivalutato secondo gli indici istat foi, dal giorno del fatto sino alla pubblicazione della presente sentenza;

CONDANNA la convenuta AOUP al pagamento in favore dell’attore

delle spese di lite del presente giudizio che si liquidano in euro 7.616,00 per compensi, oltre iva e cpa come per legge e rimborso delle spese generali al 15% e in euro 546,00 per esborsi.

ACCOGLIE la domanda di regresso formulata dalla convenuta nei confronti del terzo chiamato;

CONDANNA per l’effetto il terzo chiamato a tenere indenne la convenuta di tutto quanto la stessa dovesse essere tenuta a pagare in favore dell’attore a titolo di risarcimento danni in conseguenza della presente sentenza;

CONDANNA il terzo chiamato al pagamento in favore della convenuta delle spese di lite del presente giudizio che si liquidano in euro 7.616,00 per compensi, oltre iva e cpa come per legge e rimborso delle spese generali al 15%;

PONE definitivamente a carico del terzo chiamato le spese di CTU già liquidate con separato decreto del 20.07.2020.

XXXXX, 7 aprile 2023

Il Giudice